표적항암약물허가치료비특약 [라이나, KB손보, 삼성화재, DB손보, 현대해상]

표적항암약물허가치료비특약 이란?

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 암의 보장개시일 이후에 암 

또는 보험기간 중에 기타피부암, 갑상선암으로 진단확정되고 그 암, 기타피부암 

또는 갑상선암의 치료를 목적으로 "표적항암약물허가치료"를 받은 경우에는 

최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 표적항암약물허가치료비로 보험수익자

(수익자의지정이 없을 때에는 피보험자)에게 지급합니다.

② 제1항의 경우 암의 보장개시일(이하 암보장개시일이라 합니다)은 계약일로부터

그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 하며 기타피부암, 갑상선암의 경우는

계약일로 합니다. 그럼에도 불구하고 계약일 현재 보험나이 15세미만 피보험자의

경우 암보장개시일은 계약일로 합니다. 단, 계약일은 제1회 보험료를 받은 날로

합니다.

③ 제2항에도 불구하고 제8조(특별약관의 갱신)에서 정한 방법에 따라 갱신된 계약의

암보장개시일은 이 특별약관의 갱신일로 합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 

① 제1조(보험금의 지급사유)의 표적항암약물허가치료비는 표적항암제를 식품의약품

안전처에서 허가된 효능효과 범위 내에서 사용된 경우에 한하여 보장합니다. 다

만, 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용이지만 암질환심의위원

회를 거쳐 건강보험심사평가원(향후 제도 변경 시에는 동 기관과 동일한 기능을

수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요

양기관에 한합니다)으로 사용된 경우에는 보장합니다.

② 제1조(보험금의 지급사유)의 "표적항암약물허가치료를 받은 경우"라 함은 표적항

암제를 처방 받고 약물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합니

다. 다만, 제4조(표적항암제 및 표적항암약물허가치료의 정의) 제3항에서 정한 안

전성과 유효성 인정 범위가 변경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변경된 안전성과 유

효성 인정 범위 적용 후 최초로 도래하는 처방일자를 기준으로 합니다.

③ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하

지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를

수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중

에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(암, 기타피부암 및 갑상선암의 정의 및 진단확정) 

① 이 특별약관에 있어서 "암"이라 함은 제7차 한국표준질병․사인분류에 있어서 악성

신생물(암)로 분류되는 질병(【별표3】(악성신생물(암) 분류표) 참조)을 말합니

다. 다만, 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암))에 해당하는 질병, 분류번호

C73(갑상선의 악성신생물(암))에 해당하는 질병 또는 전암(前癌)상태(암으로 변

하기 이전 상태, Premalignant Condition or Condition with Malignant

Potential)는 제외합니다.

② 이 특별약관에 있어서 "기타피부암"이라 함은 제7차 한국표준질병․사인분류에 있

어서 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다. 

③ 이 특별약관에 있어서 "갑상선암"이라 함은 제7차 한국표준질병․사인분류에 있어

서 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다. 

④ 암, 기타피부암 및 갑상선암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격

증을 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 이 진단은 조직(fixed tissue)검사 또는

미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사

에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 진단이 가능하지 않

을 때에는 피보험자가 암, 기타피부암 및 갑상선암으로 진단 또는 치료를 받고 있

음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

제4조(표적항암제 및 표적항암약물허가치료의 정의) 

① 이 특별약관에 있어서 "표적항암제"란 식품의약품안전처 예규 「의약품 등 분류번

호에 관한 규정」에 의하여 의약품 분류번호 "421(항악성종양제)"(예규 개정에 따

라 분류번호가 변경되는 경우 "항악성종양제"에 준하는 분류번호)로 분류되는 의

약품 중 종양의 성장, 진행 및 확산에 직접 관여하여 특정한 분자의 기능을 방해함

으로써 암세포의 성장과 확산을 억제하는 치료제를 말합니다. 다만, 호르몬 관련

치료제는 "표적항암제"의 범위에서 제외됩니다.

② 이 특별약관에 있어서 "표적항암약물허가치료"라 함은 제5조(항암약물치료의 정

의)에서 정한 "항암약물치료" 중 의료법 제3조(의료기관)에 의거 해당 진료과목

의 전문의 자격을 가진 자가 피보험자의 "암", "기타피부암" 또는 "갑상선암"의

치료를 목적으로 제1항에서 정한 "표적항암제"를 안전성과 유효성 인정 범위 내에

서 투여하여 치료하는 것을 말합니다. 

③ 제2항의 "안전성과 유효성 인정 범위"라 함은 다음 각 호에 해당하는 경우를 말하

며, 투약 처방 시점의 기준을 적용합니다.

1. 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 내로 사용된 경우

2. 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 외 사용이지만, ‘암질환심

의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사

용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)’으로 사용된 경우

- KB손보 -

보종 22971/22972

장기상품개발파트 2020년 5월 제작

무배당 KB 암보험과 건강하게 사는 이야기(20.05)

약관 인용

이쯤에서 왜 위 약관내용을 적었는지에 대해서는 다음에 이야기 하고자 합니다.